医保结算清单智能质控管理的医院实践探索

来源：中国医疗保障(2025年08月25日)

医保结算清单是医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单，是医保部门计算支付费用的依据。随着我国医保支付方式改革的深入推进，DRG/DIP付费模式将在全国范围内广泛实施，对医保结算清单的质量要求将越来越高。医保结算清单的质量直接关系到医院的医保收入、医保基金合理使用和患者的医疗保障权益。

智能质控管理作为提升医保结算清单质量的有效手段，正受到越来越多的关注与重视。为此，江西省南昌市南昌大学第一附属医院（以下简称医院）立足实际需求，自主研发了基于医保支付下的医保结算清单智能管理系统V1.0，以期对DRG/DIP病例医保结算清单进行实时的监控和管理。

发现问题：医保结算清单数据失准引发支付风险

医保结算清单作为DRG/DIP付费的核心依据，其数据质量直接关系到医保基金支付的公平合理与医院运营的可持续发展。

在实际工作中，医院发现医保结算清单面临以下关键问题。

一是信息准确性问题。部分医生在填写病历信息时不够认真细致，导致患者的基本信息出现错误或遗漏，如年龄错误、性别与身份证号不符等；诊断信息不准确，存在诊断名称不规范、诊断依据不充分、主次诊断颠倒等情况，例如，男性患者填写女性诊断“盆腔积液（N94.806）”；手术操作信息不准确，例如，错填手术操作，女性患者填写男性手术操作“耻骨上经膀胱前列腺切除术（60.3x01）”，导致手术相关的费用无法准确归入相应的DRG/DIP组。

二是编码质量问题。一些医生对国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）的编码规则不熟悉，导致编码错误，例如，诊断未合并编码，未将“胆囊结石（K80.200x003）”与“胆囊炎（K81.900）”合并编码为“胆囊结石伴胆囊炎（K80.100x001）”；部分编码员在编码过程中存在主观随意性，没有严格按照病历中的实际情况进行编码，或者对一些疑难病例的编码判断不准确。

三是数据传输与接口问题。医院信息系统数据传输有时会出现延迟或错误，导致医保结算清单中的数据不能及时、准确地传输，影响了医保结算清单上传的及时性和有效性。

此外，传统的人工质控方式难以应对海量的医保结算清单数据，且容易受到人为因素的影响，导致审核效率低下、错误率较高。在DRG/DIP付费模式下，对医保结算清单的准确性和及时性要求更高，智能质控管理能够利用信息技术手段，快速、准确地对清单数据进行审核，有效避免人为错误，提高质控效率和质量。

具体实践：构建智能管理系统，破解医保结算清单难题

为解决医保结算清单在准确性、编码质量、数据传输等方面存在的问题，并应对DRG/DIP付费模式下的高要求，医院积极探索并构建了DRG/DIP住院医保结算清单智能管理系统，通过信息化、智能化手段赋能清单全流程管理。

在系统开发与集成方面，夯实智能化管理基础。根据需求，医院组建跨学科专业团队（含医保、医务、信息、临床、编码专家），基于临床实际与医保管理需求，设计并开发智能管理系统。将医保结算清单智能管理系统与医疗机构现有的信息系统进行集成，通过标准化接口或中间库等方式，打通数据壁垒，确保清单所需基础数据（患者信息、诊断、手术、医嘱、费用等）能够实时、自动、完整地抽取汇聚至医保结算清单智能管理系统，实现数据的无缝对接与实时共享，确保医保结算清单数据能够准确、及时地传输到质控系统中进行审核分析。

在系统接口维护与管理方面，保障数据交互生命线。为确保医院内部系统与外部医保结算平台间数据传输的稳定性、准确性、时效性，医院定期对医保结算清单系统接口进行测试和优化，确保系统之间的数据交互顺畅，实时监测系统接口的运行状态，及时发现并解决接口故障。同时，与医保部门保持密切沟通，及时了解医保政策和数据接口要求的变化，对系统进行相应地调整和完善，确保持续满足医保端数据上传要求。

在风险管控方面，筑牢安全与稳定防线。医院构建覆盖数据安全、系统稳定、政策合规的多维度风险防控体系。其一，保障数据安全。加强对医保结算清单数据的存储、传输与访问权限管理，实施严格的数据分级分类与最小权限访问控制；应用数据加密技术、防火墙技术、入侵检测技术等综合技术防护手段，保障数据的安全性与保密性，防止数据泄露与被恶意篡改；定期对数据安全系统进行评估与审计，及时发现并修复安全漏洞，确保数据安全风险处于可控范围；与第三方公司签订保密协议，保障数据安全。其二，保障系统稳定与业务连续性。建立系统备份与恢复机制，定期对系统数据与程序进行备份，确保在发生技术故障时能够快速恢复系统运行，减少对医保结算清单质控工作的影响；加强对技术人员的培训与技术储备，提高技术团队的应急处理能力与故障修复能力。其三，厘清政策合规风险。医院密切关注医保政策法规的变化动态，及时组织专家团队对政策变化进行解读与分析，评估政策变化对医保结算清单质控管理工作的影响，并根据政策要求及时调整质控规则与管理流程，确保项目的实施始终符合医保政策导向。

在数据采集与标准化处理方面，奠定质量基石。为获取高质量、标准化的清单基础数据，医院制定详细的数据采集规范与标准，明确数据来源、采集方式、数据格式以及数据传输频率等要求。通过“系统自动采集为主＋关键信息人工复核为辅”的模式，使用标准化语言规则避免人工复核的主观偏差，提升源头数据完整性与准确性。对采集到的数据进行清洗、转换与整理，去除冗余数据、纠正错误数据、补充缺失数据，形成高质量、可用于智能审核的标准化数据集，为后续的数据分析与质控审核奠定良好基础。

在规则库构建与动态维护方面，驱动智能审核的核心引擎。针对医保结算清单存在的问题，跨学科专业团队根据各专业领域知识多部门协同共建规则库。由医保管理部门牵头，联合医务、药学、病案、信息、临床科室，基于国家权威依据，共同建立科学、全面、动态的清单质控规则知识库。质控规则涵盖数据完整性、准确性、合规性、逻辑合理性、支付风险防控等多个方面，如患者基本信息必填项检查、诊断与手术操作编码准确性审核、费用明细与诊疗记录一致性比对、性别—诊断/手术冲突、重点设置规则识别潜在的高套分组和低编风险等。同时，建立规则维护机制，根据医保政策更新、本地DIP/DRG细分组调整、临床新技术应用以及日常审核中发现的共性及新发问题，及时对质控规则进行更新与优化，确保规则的时效性、精准性与完备性。

在智能审核与实时预警方面，实现高效精准质控。经过清洗和标准化处理的数据进入规则引擎层，由内置的质控规则进行审核。对触发规则的数据，系统即时生成结构化预警信息，清晰标注问题类型（如信息不符、逻辑错误）、违反的具体规则条款、问题详情、涉及数据项，并将预警信息推送给相关人员，如医保审核人员、医疗机构的病案管理人员和临床医生等，以便相关人员及时了解情况并进行处理。

在人工复核与闭环处置方面，落实问题整改与持续改进。对于智能审核产生的预警信息，需要结合完整病历资料进行人工复核，判断预警问题的真实性、性质及原因。如果经过人工复核确定存在问题，则由相关人员根据医保政策和医院管理规定进行分类处理，如数据录入错误问题退回临床科室或相关录入部门修改原始记录，编码错误问题退回病案编码室修正编码。

成效：智能质控赋能医保精细化管理效能跃升

随着DRG/DIP住院医保结算清单智能管理系统在医院的全面应用，有效破解了传统人工质控的瓶颈，实现了从数据质量提升到医疗行为规范、再到基金使用效率优化的三重积极变迁，为医院落实医保支付方式改革提供了坚实支撑。（ZGYB-2025.07）